Die Gesichter der Angst

Der Gedanke, dass die Angst viele Gesichter hat, geht mir schon lange durch den Kopf. Immer wieder habe ich auch den Versuch gemacht, eine Liste der Gesichter aufzuschreiben. Und die Liste wurde immer länger. Eine Liste nach psychotherapeutischen Gesichtspunkten könnte folgendermaßen aussehen:

Ähnliche Listen nach Nicht-Psychotherapeutischen-Gesichtspunkten könnte man auch aufstellen. So gibt H.E. Richter (1992) in seinem Buch „Umgang mit Angst“ eine sehr umfassende Darstellung der Angst problematik.  

Während der Vorbereitung meines Beitrages hat mir die Vielfalt der Gesichtspunkte immer mehr Angst gemacht, so sah ich mich immer mehr veranlasst, mich auf mein eigenes Fachgebiet der Psychotherapie - Psychosomatik - Psychoanalyse - Psychiatrie zurückzuziehen.  

Die Angst störung

Mit Angst störung möchte ich Störungen bezeichnen, in denen die Angst als primär störendes Symptom, als unangenehmes Gefühl auftritt. Hierzu gehören aber auch Zustände, die nach klinischer Erfahrung eigentlich mit Angst zu tun haben, wobei das Gefühl von Angst trotzdem fehlt:

Es sind vor allem zwei häufige Phänomene, die ich hierzu gleich benennen möchte, nämlich das Vermeidungsverhalten der Angst patienten und die sogenannten körperlichen Angst äquivalente.  

Die Angst als Symptom kann sich in einem vielfältigen Bild zeigen, diese Vielfalt zeigt die folgende Tabelle, es stammt aus der Beschreibung von Freud (1895), sie kann bis heute als zutreffend bezeichnet werden:  

     ☻  allgemeine Reizbarkeit
☻  ängstliche Erwartung
☻  Angst anfälle
☻  Störung der Herztätigkeit
☻  Störung der Atemwege
☻  Schweißausbrüche
☻  Zittern
☻  Heißhunger
☻  Durchfall
☻  Schwindel
☻  Errötung
☻  Parästhesien
☻  nächtliches Aufschrecken
☻  Harndrang
☻  phobische Ängste

Es ist eine Vielfalt von Erscheinungen und Beschwerden, die nur schwer zu systematisieren sind. Sehr oft kommen die Symptome in kombinierter Form vor, meist ist die Symptomatik wechselhaft, der subjektive Schweregrad für den Patienten ist auch sehr individuell. Eine kurze diagnostische Formel ist oft nicht gut möglich.

Innerhalb der Angst störung unterscheidet man heute 3 Hauptsymptomgruppen: die diffuse-generalisierte Angst, die Panikzustände (früher meist Angst anfälle genannt) und die Phobien. Diese Klassifizierung lässt die psychosomatische Angst symptomatik außer Acht. Diese Dreiereinteilung ist auch deswegen nicht immer gut möglich, weil die Symptomgruppe häufig gemischt vorkommen.

In der letzten Zeit ist der Panik – Zustand sozusagen in Mode gekommen, als ob es eine Neuentdeckung wäre. Jeder Sachkundige weiß hingegen, dass dieses Bild sowohl in der Psychiatrie als auch in der Psychoanalyse längst gekannt war. Mit diesem Zustand hat sich Freud auch viel befasst, er ordnete es der Hysterie zu. Er prägte auch den Begriff „Angsthysterie“. Auslöser diese „Panik-Bewegung“ war vermutlich die Theorie von D. F. Klein und Mitarbeitern, (1981, USA), demnach liegt die Panikattacke einer Hirnstörung zugrunde, eine fehlerhafte biochemische Reaktion. Die Theorie wurde auch mit pharmakologischen Experimenten untermauert, sie wird allerdings in neuester Zeit wieder in Frage gestellt.  

Es ist üblich, sämtlichen phobischen Ängsten einen schönen Namen zu geben. Diese Namensgebung ist zwar eindrucksvoll, als diagnostische Kategorie jedoch eher belanglos, geht es doch bei der Phobie darum, dass die Angst in die Außenwelt hinausprojiziert wird und das jeweilige Objekt dieser Projektion den Namen dieser Krankheit bekommt. Aus der Sicht des einzelnen Patienten ist es jedoch sicher relevant, welches Objekt der Patient sich als Angst objekt aussucht, das ist für ihn von lebensgeschichtlicher und symbolischer Bedeutung.  

Aus verhaltenstherapeutischer Sicht ist die Gruppe „Sozialphobien“ von großer Bedeutung: Das ist die Gruppe der phobischen Ängste, in der sich der Angst inhalt auf irgendwelche soziale Situationen bezieht, der verhaltenstherapeutische Ansatz nimmt dann diese soziale Situation zum Mittelpunkt der Therapie.  

Es ist Alltagserfahrung, dass Angst oft von körperlichen Erscheinungen begleitet ist. Man nennt diese Symptome Angst - Korrelate. Diese körperlichen Sensationen können für den Patienten als sehr unangenehm, ja als bedrohlich erlebt werden. So kann das heftige Herzklopfen als lebensbedrohliche Gefahr wahrgenommen werden, wodurch das Angst - Gefühl selbst noch verstärkt wird. Das Gefühl von Atemnot kann zu verstärktem Atmen führen, was chemische Veränderungen im Blut zur Folge hat, so entsteht die sogenannte Hyperventilationstetanie, ein äußerlich dramatisches Bild, lebensbedrohlich ist es meist jedoch nicht.  

Eine andere Schwierigkeit stellt sich genau umgekehrt dar: Der Patient berichtet über körperliche Beschwerden und hat keinerlei Angst gefühl. Letzteres ist aus dem Bewusstsein verdrängt. Uns hilft dann die klinische Erfahrung weiter, ob es sich dabei um vegetative Dysfunktionen, sprich Angst korrelat, handelt oder eventuell doch um körperliche Krankheiten, z. B. Herzkranzgefäßerkrankung. Nicht selten wird dabei eine aufwendige Körperdiagnostik betrieben, oft auf Drängen des Patienten. Diese herzbezogenen Ängste oder Sensationen bezeichnet man diagnostisch Herzphobie. Häufig wird dabei auch die Diagnose „psychovegetative Störung“ formuliert, was letztlich auch eine verdeckte Form von der Angst - Symptomatik ist. Die Körpersensationen werden also in 2 Gruppen eingeteilt. Zum einen spricht man über Angst - Korrelat, wenn das Angst gefühl von Körpersensationen begleitet wird, und man spricht von Angstäquivalenten, wenn das Angst gefühl im Bewusstsein des Patienten nicht erscheint, nur die Körpersensation.  

Diese körperlichen Erscheinungen haben oft einen symbolischen Charakter, d. h. das entsprechende Organe mit der Störung symbolisiert einen Konflikt, der Konflikt stellt sich als Organstörung dar, in diesem Falle spricht man von Konversionen. Diesbezüglich muss man den Herzbeschwerden besondere Aufmerksamkeit schenken, auch weil sie häufig sind. Störungen der Herzfunktionen und herzbezogene Angst spielen deswegen doch eine wichtige Rolle, weil die Herzfunktion durch den Affekt Angst leicht störbar ist, aber auch, weil das Herz ein wichtiges Symbol darstellt.  

Abgesehen von der Angst störung im engeren Sinne muss man feststellen, dass sämtliche klinischen Störungsbilder mit Angst einhergehen können. Bei allen klassischen Neuroseformen (Hysterie, Zwangsneurose, neurotische Depression) und darüber hinaus bei Borderline-Störungen, Psychosomatosen, sexuellen Störungen, Süchten, Persönlichkeitsstörungen, Psychosen kann das Angst gefühl das Gesamtkrankheitsbild mehr oder weniger prägen. Über Angst störung im engeren Sinne spricht man jedoch nur dann, wenn das Angst -Symptom vorherrschend ist. Damit bezeichnet eine Angst -Neurose gleichzeitig auch ein strukturelles Niveau, d. h. ein Organisationsniveau der Gesamtpersönlichkeit.  

Angst bedeutet Gefahr

Die Alltagserfahrung zeigt, dass wir Angst bekommen, wenn auf uns etwas Bedrohliches zukommt oder zuzukommen scheint. Die Gefahr liegt zeitlich in der Zukunft. Angst ist also immer Angst vor der Zukunft, Angst ist etwas Vorweggenommenes aus der Zukunft.  

An dieser Stelle möchte ich betonen, dass sich das Zeitverhältnis bei der Depression genau umgekehrt verhält: Die Ursache der Depression liegt in der Vergangenheit – der depressive Mensch hat etwas in der Vergangenheit verloren.  

Gefahr – Bedrohung kann ein Mensch als Subjekt in sehr unterschiedlichen seelischen Bereichen, in ganz verschiedenen Lebensphasen und durch unterschiedlichste Art der Einwirkung erleben bzw. erleiden. Die Frage ist also, was – wodurch – wann bedroht wird oder als Bedrohung erlebt wird.  

Einwirkungen können das physische Leben unmittelbar gefährden, was natürlich seelisches und körperliches Unbehagen verursacht. Hierzu muss man wohl auch das sogenannte „Geburtstrauma“ zählen, aber auch alle körperlichen Erkrankungen, körperliche Angriffe, Unfälle usw.  

Verschiedene Ereignisse können die Umwelt gefährden und dadurch indirekt Gefahr fürs Leben bedeuten.  

Vielfältige Einflüsse können einzelne seelische Bereiche bedrohen. So kann das Selbstwertgefühl bedroht sein, oder das Gefühl der Anatomie, oder die Kohärenz des Selbst. Es können verschiedene Befriedigungsmöglichkeiten gefährdet sein, es können  eigene Ideale und Pflichtbedürfnisse eingeschränkt sein. Es können wichtige Bezugspersonen in ihrer Schutzfunktion für das Subjekt in Frage gestellt sein.  

Einwirkungen können in verschiedenen Lebensphasen spezifisch wirksam werden. So kann die motorische Einschränkung im 2. bis 3. Lebensjahr besonders schädlich sein. Wichtige Beziehungen z.B. zur Mutter oder zum Vater sind zu bestimmten Entwicklungsphasen auf spezifische Weise verletzlich. Eine Hierarchie von Bedrohungen ist bereits von Freud (Freud, 1926) aufgestellt worden, dieses Konzept kann bis heute als sinnvoll bezeichnet werden:  

• Bedrohung der eigenen Existenz, Vernichtungsgefahr
• Bedrohung des schützenden Objektes
• Bedrohung der Liebe des Objektes
• Bedrohung der eigenen Ideale,
• Bedrohung durch Strafe (Kastration)

Sämtliche normale Entwicklungsschritte des Kindes, aber auch die sogenannten Lebensänderungen des Erwachsenen gehen mehr oder weniger mit der Entwicklung von Angst einher. Routinemäßige „Alltagsereignisse“ rufen in ihren Abläufen auch häufig Angst hervor, auch wenn wir es nicht merken. Das ICH bindet diese Angst, wir erleben also nicht ständig die Angst, auch wenn wir doch ständig im Feuer der Angst leben.  

Parallel mit all diesen Angst -Entstehungen funktioniert wie automatisch ständig die Bindung der Angst, die Abwehr der Angst. Man kann sagen, wir tun in unserem Alltag möglichst nur Dinge, die ohne wesentliche, spürbare Angst - Entwicklung ablaufen können. Vieles lassen wir einfach, um Angst zu vermeiden. Die Schwellen hierzu sind bei den einzelnen Menschen natürlich sehr unterschiedlich. Diese Angst - Vermeidung ist ganz typisch für den Angst -Patienten besonders für den phobischen Patienten der dieses Verhalten teils unbewusst, teils bewusst praktiziert, um die Angst - Situation zu vermeiden.  

Angst auslösende Situationen können so heftig und plötzlich sein, dass die Angst -Entstehung sehr ausgeprägt ist, dass die Bindung von Angst im Moment nicht möglich ist. Wir nennen diese Umstände traumatische Situation. Mit „traumatisch“ verbinden wir die Theorie, dass an dieser Stelle zu dieser Zeit die Ich-Funktionen nicht ausreichen, um die Situation ohne Angst zu meistern. Im Alltag sprechen wir dann über „Zusammenbruch“ oder über „Schock“. Das Ergebnis ist auf jeden Fall ein mehr oder weniger heftiges Angst gefühl oder sogar ein Zustand der Überflutung durch Angst. Das Ich ist dadurch in seiner Aktionsfähigkeit zusätzlich eingeschränkt – es ist ein Teufelskreis der Ereignisse.  

In den zuletzt geschilderten Fällen sehen wir einen unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auslöser und der Angst -Entstehung. Diese Form der Angst nennen wir Real - Angst. In der Psychotherapie sind wir jedoch meist mit anderen Angst zuständen konfrontiert. Wir nennen das „neurotische Angst“. In diesem Fall ist die Funktionsfähigkeit des Ichs in Bezug auf Angstentwicklung bzw. Angstbindung entwicklungsmäßig – neurotisch eingeschränkt.. Hier erscheinen Angst und die auslösenden Ursachen nicht in einem durchschaubaren Zusammenhang. Im Gegenteil, beide sind in ein kompliziert-verschleiert-verborgenes Abwehrsystem eingebaut. Eingebaut eben in die Krankheit, in die Persönlichkeitsstruktur, die lebensgeschichtlich entstanden ist. Eingebaut in ein falsch einreguliertes, über- oder untersteuertes Angst - Warn- und Verarbeitungssystem. Dies ist gemeint bei Freud mit der Signal-Theorie von Angst.  

Das psychoanalytische Angstkonzept

In der psychoanalytischen Krankheitslehre wird heute ein dualistisches Angst konzept benutzt, um die Angst problematik zu beschreiben: das Konfliktmodell und das Strukturmodell.  

I. Das Konfliktmodell besagt, dass Angst bei einem intrapsychischen Konflikt durch intrapsychischen Druck entsteht bei relativ gut entwickelten Ich-Funktionen. Dieses Ich ist zwar durch die Konfliktspannung geschwächt, ist aber im wesentlichen funktionstüchtig im Sinne der Abwehrmechanismen. Freud nannte es „Normal-Ich“. Die Mechanismen der Angstabwehr werden durch innere und äußere Signale in Gang gesetzt, deswegen nennt man dieses Modell auch Signal-Theorie. Diese Bezeichnung ist m. E. eigentlich unvollständig, weil sie lediglich einen Teilmechanismus der Angst - Entstehung berücksichtigt, nämlich die Auslösung der Angst durch die Signalfunktion. Das Signal ist nach diesem Konzept tatsächlich mit dem Alarmlämpchen eines technischen Systems vergleichbar, das aufleuchtet, wenn Gefahr droht. Beim Aufleuchten des Lämpchens wird die Abwehr in Gang gesetzt.  

Dieses Signal kann sehr Unterschiedliches zum Inhalt haben: Innere Triebgefahr, Phantasien, innere Verbote, bedrohte Ideale. Das Signal kann ursprünglich auch von der Außenwelt ausgehen, dieser Außenreiz hat in dem Falle dann symbolische Bedeutung für den spezifischen Angstinhalt. Diese Inhalte sind unbewusst und haben neben dem aktuellen Geschehen auch einen genetischen – erinnerungsmäßigen Aspekt. Man kann sie auch unbewusste Phantasien nennen, in einer erweiterten Definition dieses Begriffes. Mit dem Lämpchen leuchtet also auch die traumatische Vergangenheit auf. Die Gesamtkonstellation symbolisiert eine Gefahrensituation.  

Am Beispiel der recht häufigen Autobahnphobie lässt sich das etwas vereinfacht so erklären: Die Geschwindigkeit symbolisiert die zunehmende Entfernung von der Mutter oder die Annäherung – je nach „Fahrtrichtung“ – an die als Bedrohung erlebte Mutter, verbunden mit der Vorstellung des hilflosen Eingeschlossensein in dem Auto. Der drohende Verlust der Mutter oder die bedrohliche Nähe der Mutter ist in dem Reisegeschehen symbolisch enthalten. Die Angst die dabei entsteht, wird auf die Autobahnsituation projiziert, so wird das Reisegeschehen als bedrohlich empfunden, ohne dass dabei die Vorstellung über die Mutter im Bewusstsein erscheint. Das Ergebnis ist die Angst, vielfach eine richtige Panikattacke die den Patienten zum Verlassen der Autobahn zwingt.  

Die zweite Seite des psychoanalytischen Angstmodells ist das sogenannte II. Strukturmodell, d.h. die Angstentstehung bei den sog. Strukturellen Ich-Störungen, häufig auch „frühe Störungen“ genannt. Das Ich funktioniert in diesem Falle defizitär und ist nicht in der Lage die oben beschriebene Angstverarbeitung per Signal bzw. per Kompromissbildung im Sinne der Symptomentstehung zu bewältigen. Die defizitären Ich-Funktionen kann man folgendermaßen beschreiben ( Ermann, 1984)

Der gesunde Mensch reagierte also in der Gefahrensituation mit einem ausgeglichenen Signal und Reaktionssystem, er „meistert“ die Angst. Wenn die Angst -Stärke die Abwehrmöglichkeiten überschreitet, reagiert natürlich auch der gesunde Mensch mit Angst.  

Der konflikthaft gestörte Mensch reagiert unausgeglichen, mit manchen Funktionen zu stark, mit anderen zu schwach, es entsteht eine begrenzte Angstsymptomatik z.B. ein phobisches Symptom. Das ist das Strukturniveau der Neurosenentstehung.  

Der strukturell gestörte Mensch reagiert überstark und chaotisch, das Ergebnis ist Angstüberflutung, Panikattacke bis hin zur Vernichtungsangst (man spricht dabei z.T. auch über psychotische Angst). Dies ist das sog. strukturelle Störungsniveau.  

Das psychoanalytische Angstkonzept besagt also, dass Stärke, Inhalte und Entstehungsmechanismen der Angst mit dem Organisationsniveau der Persönlichkeit in Zusammenhang stehen. Das jeweilige Strukturniveau hat wiederum gerade mit dem vorherrschenden Angstverarbeitungsmodus zu tun. Die Feststellung von Freud, dass die Angst das Grundproblem der Neurose sei, kann man mit Sicherheit auf sämtliche Störungen ausdehnen, das heißt, bei allen psychischen Störungen haben wir mit ganz spezifischen Mechanismen der Angstentstehung und Angstverarbeitung zu tun. Das vom Patient empfundene Angstgefühl, also die subjektiv erlebte Angst, ist nur ein Teil der Problematik. Die Angst kann in der Persönlichkeitsstruktur nämlich z.T. gebunden sein, so auch bei schweren Persönlichkeitsstörungen. Die nichtbewusst erlebte Angst kann aber genauso wirksam sein wie die erlebte Angst. So muss man entsprechend den einzelnen Störungen über die jeweils spezifische Angst sprechen. Wenn wir mit den üblichen Strukturbezeichnungen operieren dann können wir über hysterische Angst, über zwangsneurotische Angst, über depressive Angst, über Borderline- Angst oder über psychotische Angst sprechen; ob die Angst dabei überhaupt erlebt wird, und in welcher Form, das ist lediglich ein Teil des Problems.  

Die Angst störung en im engeren Sinne (Angstneurose, Phobie, Panik) wird dementsprechend zu einem ganz bestimmten Strukturniveau mit der entsprechenden Konfliktlage bzw. mit den entsprechenden defizitären Ich-Funktionen zugeordnet.  

Bei den nicht-angstneurotischen Störungen tritt zunächst ein anderes Symptom auf und nicht die Angst. Dazu ein klinisches Beispiel: Eine 30-jährige Patientin bekam abends vor dem Zubettgehen immer starke Kontrollzwänge. Sie musste mehrfach Kontrollgänge durch das Haus machen (abschließen, Licht ausschalten, sich lange waschen usw.). Im Zuge der Therapie stellte sich heraus, dass das eigentlich aktuelle Problem die eheliche Beziehung war, sie lebte in einer kritischen Phase ihrer Partnerschaft. In dieser Situation war für sie Sexualität konflikthaft bedrohlich, die Zwangshandlungen als Abwehrmechanismen dienten dazu, den diesbezüglichen Ängsten auszuweichen. Wenn sie ihre Zwangshandlungen nicht durchführte, bekam sie manifeste Angst. Bei den psychosomatischen Erkrankungen geht es auch jeweils um eine ganz spezifische Angstproblematik. Hiervon ist die Tatsache zu unterscheiden, dass die Angst immer von spezifischen vegetativen Funktionsstörungen begleitet ist, dies haben wir bereits unter dem Thema Angstäquivalente bzw. Angstkorrelate erörtert. Das psychologische Kernproblem: Objektverlust droht . Die von Freud aufgestellte Angsthierarchie habe ich bereits erwähnt:  

• Angst vor Vernichtung
• Angst vor Verlust des Objektes
• Angst vor Verlust der Liebe des Objektes
• Angst vor Kastration

Bereits Freud hat also die Überlegungen über die intrapsychischen Mechanismen der Angstentstehung in einer Beschreibung der drohenden Objektverluste einmünden lassen. Bei ihm geschah das jedoch eher beiläufig. Diese objekttheoretischen Dimension haben später andere Psychoanalytiker bzw. andere Forscher vertieft.  

Die klinische Erfahrung zeigt, dass diese Problematik eigentlich den Kern des Angst - Problems ausmacht.  

Für meine Kenntnisse war es der ungarische Psychoanalytiker, Imre Hermann, der diese Tatsache zuerst bereits 1923 beschrieb. Seine spätere Arbeit mit dem Titel „Sich anklammern und auf Suche gehen“ erschien 1936. Er beschrieb darin die Problematik, die wir heute als Trennung – Bindungs – Konflikt zusammenfassen. Er beschrieb einige Jahre später das sog. „Anklammerungssyndrom“. Er nahm an, dass Bindung („sich an den Körper der Mutter anzuklammern“) ein menschlicher Grundtrieb ist, der Anklammerungstrieb, der parallel zum Sexualtrieb wirksam ist. Er war also ein sog. Abweichler unter den Psychoanalytikern, weil er die Triebtheorie von Freud in Frage stellte bzw. modifizierte. (Harrach, 1996).  

Unter Anklammerungssyndrom verstand Hermann intrapsychische Mechanismen und manifeste Verhaltensweisen, die diese Anklammerungslage sichern bzw. bei Störungen in Frage stellen. Nach Hermann entsteht Angst, wenn die Anklammerungslage bedroht ist. Im Laufe der Entwicklung verliert das frühkindliche Anklammerungsverhalten an Dringlichkeit, bleibt aber wirksam und bleibt Bestandteil der späteren ödipalen Bindung.  

Michael Balint hat dieses Konzept in der Beschreibung der beiden Charaktertypen, (Oknophilie und Philobatismus) vertieft. Unter Oknophilie versteht er die Anklammerung, unter Philobatismus den Wunsch, sich vom Objekt zu trennen, die Distanz zu ihm suchen. (Balint, 1959)  

Der eigentlich bekannteste Forscher auf dem Gebiet ist Bowlby, der in den 50-er und 60-er Jahren viel über das Thema geforscht und veröffentlicht hat (Bowlby, 1973). Auch er beschrieb die Objektsuche als ein biologisches Bedürfnis und konzipierte die Angstentstehung als die Frustration dieses Bedürfnisses.

Die heutige „Bindungstherorie“ hat diesen Faden aufgenommen und weiterentwickelt.  

Die Ergebnisse der neueren Säuglingsforschung bestätigen diese Konzepte.  

Die Narzissmustheorie von Kohut hat einen sehr verwandten Gedankengang, hauptsächlich in dem Konzept des Selbstobjektes. Das Selbstobjekt – also ein äußeres Objekt – ist zur Entwicklung und Aufrechterhaltung des Selbst nach dieser Theorie dringend notwendig. Der Verlust des Selbstobjektes führt zu Störungen mit Angstentstehung, bis hin zur Desintegration des Selbst, also auch zu psychotischen Phänomenen mit entsprechender Angstbildung.  

Melanie Klein beschreibt in ihrer Strukturtheorie die schizoide bzw. die depressive Position. Im Kern besagt dieses  Konzept auch, dass die angst vor Verlust des guten Objektes bzw. die Angst vor dem bösen Objekt den Kern psychischen Funktionierens ausmachen.  

Margarete Mahler (Mahler, 1975) hat in ihrer Entwicklungstheorie dieses Thema weitergeführt. Daraus möchte ich hier nur einen Punkt erwähnen, die sogenannte „Wiederannäherungskrise“, die besagt, dass das einigermaßen selbständig gewordene Kind in eine psychische Krise gerät, wenn es sich wieder an die Mutter annähert, weil es Angst bekommt, von der Mutter wieder vereinnahmt zu werden. Diese Krise illustriert im Grunde mein vorheriges Beispiel über die Autobahnphobie.  

Die Anklammerungsproblematik kennen wir sehr genau aus der Psychopathologie von Paarbeziehungen. In den Paarbeziehungen kann Angst auf den verschiedensten Strukturniveaus auftreten., entsprechend der Dynamik zwischen den Partnern, bzw. derer intrapsychischen Dynamik. Dieses beschrieb z.B. Willi (1975) mit der sogenannten angstneurotischen Koilusion. Wir wissen, dass diese gegenseitige Anklammerung nicht nur Nähe bedeutet, sondern meist destruktive und selbstdestruktive, sadomasochistische Züge hat. Genauso kennen wir auch die psychotische Anklammerung, die die Therapie von Psychosen so erschwert und wir wissen, dass Individuations- und Trennungstendenzen heftige Angst bei allen Beteiligten auslösen.

Ich glaube also, die Behauptung ist berechtigt, dass die Trennungs-Bindung-Thematik auf allen Strukturebenen sehr eng mit der Angstproblematik gekoppelt ist. Letztlich geht es um das Problem der Individuation auf verschiedenen Strukturebenen. So können wir auch behaupten, dass intrapsychisch die Subjekt-Objekt-Trennung den Kern des Angstproblems ausmacht. Daraus folgt: Die realen Bindungen, also die realen Objektbeziehungen in der Therapie mit einzubeziehen, ist eine obligate Dimension der psychotherapeutischen Arbeit.  

Zur Neurologie der Angst

Es hat sich als schwieriges Unterfangen erwiesen, diesen Teil meines Referates vorzubereiten. Ich musste sehen, wie problematisch es ist, andere Denkwiesen und andere Wissensgebiete zu erschließen als das eigene Fach. Dabei bin ich doch als Mediziner und Psychiater mit diesen Fragen ständig konfrontiert, so z.B. in der Pharmakotherapie. Ich glaube, dass bei uns Psychotherapeuten eine gewisse Gefahr besteht, diese biologische Seite zu vernachlässigen, wenn wir uns ausschließlich mit der psychologischen Seite befassen.  

Ich kann nur einen kurzen Überblick über das Thema geben, ohne die Gewähr, dass ich in den vielen Einzelheiten ein versierter Referent sein könnte.  

Es geht um folgende Problembereiche:  

• Neuroanatomie der Angst
• Neurochemie der Angst
• Aspekte des Lernens und des Gedächtnisses in psychobiologischer Hinsicht
• Psychosomatik der Angst
• Pharmakologie der Angst
• Angst in der Tierwelt

Die Neuroanatomie stellt sich die Frage, welche Gehirnteile, welche anatomische Systeme haben im Gehirn mit Angst - Entstehung zu tun. Hierzu gehört vornehmlich das sogenannte limbische System. Es ist anatomisch gut abgrenzbares System mit verschiedenen Bahnen und Kernen im Gehirn. Einwicklungsgeschichtlich ist es wichtig, dass diese Gehirnteile philogenetisch zu den ältesten Gehirnregionen gehören. Zu diesem System werden sogenannte primär nichtkortikale Funktionen zugeordnet, also tiefe, eher instinkthafte Prozesse wie Gefühlsbildung, Motivationssysteme, instinkthafte Verhaltensweisen und die Steuerung von vegetativen Organfunktionen. Deswegen nennt man dieses System auch viscerales Gehirn. Das System spielt auch in der emotionalen Färbung des Gedächtnismaterials eine wichtige Rolle. Das limbische System hat vielfältige neuronale Verbindungen zu allen Hirnregionen. Die funktionale Bedeutung dieser Verbindungen ist in vieler Hinsicht jedoch bis heute unklar. Besonders zwei Kerne werden in Zusammenhang mit Angstentstehung genannt: Der sogenannte „Mandelkern“ (Amygdala) und der Locus caeruleus.  

Das Thema Neurochemie kann ich auch nur streifen. Aus der Fachliteratur wird deutlich, dass die Forschung auf diesem Gebiet voll im Gange ist, man nennt ja auch die 90er Jahre als das Jahrzehnt des Gehirns. Mein Eindruck ist, dass die Grundlagenforschung , die pharmakologische Forschung und die klinische Forschung auf diesem Gebiet vielfach nicht in Einklang zu bringen sind. Wir müssen in der Pharmakotherapie häufig eher mit klinischen Erfahrungen – in gewisser Hinsicht also mit „Erprobung“ zufrieden geben, wissenschaftlich sind nicht alle Probleme erklärbar oder erwiesen. 

In Bezug auf die Angst problematik ist ein wichtiges Forschungsgebiet die Chemie der sogenannten Botenstoffe (in der Fachsprache Transmitter genannt). Hierzu gehören die Substanzen: Dopamin, Noradrenalin, Adrenalin, Serotonin, Histamin, GABA, Glycin, Glutamat.  

Transmitterfunktion heißt, dass diese Stoffe im synaptischen Spalt, d. h. an dem Verbindungspunkt zwischen zwei Nervenzellen die Weiterleitung des Reizzustandes zwischen zwei Nervenzellen die Weiterleitung des Reizzustandes ermöglichen bzw. hemmen. Die Entfernung dieser Stoffe aus dem Spalt beendet die Wirkung. Dies sind chemische und bioelektrische Vorgänge, die sich in Bruchteilen von Sekunden abspielen und dass in einem chemischen Milieu, in dem Wirkung und Nichtwirkung durch viele Einflüsse moduliert wird.  

Die Botenstoffe bilden sich in der Nervenzelle und treten chemisch-bioelektrisch gesteuert in den synaptischen Spalt hinaus bzw. werden wieder in die Zelle zurücktransportiert. Es herrscht in diesen Synapsen also eine lebhafte chemisch-bioelektrische Betriebsamkeit.  

Beispielsweise scheint erwiesen zu sein, dass die sogenannte GABA (gamma-amino-butyro-amin) im synaptischen Spalt eine reizhemmende Wirkung entfaltet. Reizzustand bedeutet in den genannten Hirngebieten, dass Funktionen ablaufen, die die Angstentstehung bedingen. GABA wirkt hemmend auf diesen Reizzustand. Die pharmakologische Forschung hat erwiesen, dass die Benzodiazepine, also die am meist verwendeten angstlösenden Medikamente (Valium und verwandte Stoffe) diese hemmende Wirkung der GABA verstärken, d. h. die Angst unterdrücken.  

Als weiteres Beispiel seien die altbekannten Stoffe Adrenalin und Noradrenalin als Botenstoffe genannt, genannt auch als Hormone, die in der körperlichen Angstreaktion eine wesentliche Rolle spielen. Man spricht in den Stressreaktionen auch über vermehrte Adrenalinausschüttung.

Adrenalin wirkt auf viele Organe, so auch auf das Herz-Kreislauf- und Atemsystem. Adrenalin und Noradrenalin wirken aber auch im Gehirn direkt und zwar z. B. in der Region des Locus ceuruleus und durch dieses Hirnzentrum wird die Stressreaktion mitgesteuert. Diese Hirnreaktion beinhaltet die körperliche Reaktion genauso wie affektive Erscheinungen und die Beeinflussung kognitiver Prozesse. Man spricht über adrenerge Reaktion im Sinne der Angstabwehr bzw. Angstbewältigung. Andere Hirnregionen reagieren auf diese Weise auf Adrenalin nicht. Adrenalin und Noradrenalin werden in den entsprechenden Nervenzellen auch selbst mitproduziert und sind dort auch direkt wirksam.  

Ein drittes Beispiel möchte ich auch nennen, es soll eigentlich beeindrucken. Es ist nämlich sehr eindrucksvoll, dass eine körperliche Angst reaktion mit bestimmten chemischen Stoffen provozierbar ist. Dieser Zustand ist weitgehend identisch mit dem Angst anfall, den man z. B. bei der Panikreaktion beobachtet. Man muss nur diese Stoffe z. B. Lactat oder Yohimbin in der entsprechenden Kombination als Injektion verabreichen. Diese körperliche Angstreaktion ist wiederum mit den entsprechenden Medikamenten genauso abwehrbar wie die „natürliche“ Panikattacke.  

Wir haben also bei der körperlichen Angstentstehung mit komplizierten, vielfach modulierten, d. h. mit hemmenden und stärkenden chemischen und bioelektrischen Vorgängen zu tun. Es gibt experimentelle Beweise, dass einzelne Menschen auf chemische Einwirkungen unterschiedlich reagieren. D. h. wir Menschen sind mit diesen chemischen Angst reaktionen unterschiedlich ausgestattet, wir sind unterschiedlich empfindlich auf diese Stoffe und der zeitliche Ablauf dieser Reaktionen ist bei den einzelnen Menschen sehr individuell. Man kann – man muss vielleicht – hier die Verbindung anstellen: Unserer Angstbereitschaft hat auch mit chemisch-biologischen Vorgängen zu tun. Diese These ist ja auch aufgestellt worden: Der Panikanfall sei eine fehlgesteuerte chemische Reaktion im Gehirn. In der Psychoanalyse bezeichnet man diese Veränderung Ich-Defekt bei den sogenannten strukturellen Ich-Störungen.  

Ein letztes Beispiel soll eine aktuelle Entwicklung in der Pharmakotherapie beleuchten. Es ist klinische Erfahrung, dass Medikamente, die ursprünglich als Antidepressiva entwickelt und eingesetzt worden sind, auch ziemlich spezifisch gegen die Angst wirksam sind. Die Pharmakotherapie gründet sich hier auf die klinische Erfahrung und nicht auf gesicherte Grundlagenkenntnisse. Gemeint sind die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, die den Rücktransport von Seratonin in die Nervenzelle hemmen.

Diese Tatsache wirft eine weitere Frage auf, nämlich nach dem Zusammenhang zwischen Angst und Depression in pharmakologischer aber auch in psychologischer Hinsicht. Auf diese Frage kann ich hier jedoch weiter nicht eingehen.

Literaturliste
Balint, M. (1959)      Angstlust und Regression, Klett, Stuttgart (1960)
Bowlby, J. (1973)     Trennung, Kindler, München (1976)
Ermann, M. (1984)   Die Entwicklung der psychoanalytischen Angstkonzepte und ihre therapeutischen Folgerungen in:        Rüger, U. Neurotische und reale Angst, Vandenhoeck-Ruprecht, Göttingen
Freud, S. (1895)       Über die Berechtigungen von der Neurasthenie einen bestimmten Symptomenkomplex     
                              als „Angstneurose“ abzutrennen, Studienausgabe Bd. VI.
Freud, S. (1926)       Hemmung, Symptom und Angst, Studienausgabe Bd. VL
Harrach, A. (1996)    Die Psychologie der Liebe in der ungarischen Psychoanalyse, DGPT-Vortrag, in: Die Psychoanalyse der Liebe, Hrsg.Höhfeld, K. u. Schlösser, A.Psychosozial-Verlag, 1997
Hermann,K. (1981)   Angst und Persönlichkeit, Vandenhoeck-Ruprecht, Göttingen.
Mahler, M. Pine, F., Bergmann, A. (1975) Die Angst hat viele Gesichter, Fischer (1978)
Richter, H.E. (1992) Umgang mit der Angst, Rowolt
Willi, J. (1975)         Die Zweierbeziehung, Reinbeck

Nach einem Vortrag auf der 11.Tagung des WAP – Wildunger Arbeitskreis für Psychotherapie e.V.

Wir freuen uns, wenn wir Ihnen helfen können.

Ihr Dr. med. A. Harrach
Facharzt für psychotherapeutische Medizin und Psychiatrie, Psychoanalyse, Psychotherapie